马医生减重术后随访表
各位术后朋友，为了方便大家，避免随诊资料流失，现开始进行网络调查随诊。
请大家务必实名准确填写术后复诊信息！
本内容仅我本人可见，由调查派数据库保存，大家不必担心信息外漏问题。
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姓名 *
性别 *
本次是术后第几个月随访？（填写数字） *
本次减重手术手术方式 *
你在做减重手术同时，是否同时进行其他手术治疗？ *
身高（cm）（填写数字） *
目前体重（Kg）（填写数字） *
腹围（cm）（填写数字）
腹最胖部位周长或以肚脐为平面腹部一周周长
腰围（cm）（填写数字）
两侧髂骨连线为平面周长，皮带或腰带放置部位
臀围（cm）（填写数字）
臀部最挺平面周长
大腿围（cm）（填写数字）
直立站姿大腿根部周长
术前是否有高血压或者血压升高 *
术后头晕、乏力、头痛等高血压症状是否明显减少发生？ *
术后测量血压，较术前平均是否明显降低？ *
术后测量血压一般在多少？
术后是否再使用服用降压药物治疗？ *
术前是否有糖尿病或是血糖升高的病史？ *
术前是否使用降糖药或胰岛素治疗？ *
术后随机差血糖一般是多少？
手术后平时血糖较术前是否明显降低？ *
手术后是否再使用降糖治疗？ *
术前是否有睡觉打呼、憋醒或是白天困倦缺氧等睡眠呼吸暂停症状？ *
术后打呼、憋醒、白天嗜睡等症状是否减轻？ *
术后是否出现明显脱发？ *
术后第几个月开始出现脱发？（填数字） *
目前脱发是否已经逐渐减少或有新发长出？ *
术后几个月新头发开始长出？（填数字） *
术后几个月脱发结束？（填数字） *
术后是否出现反复进食哽咽感或呕吐？ *
你认为造成你哽咽或呕吐的原因是什么？ *
术后是否出现明显的反酸症状？ *
反酸症状术后几个月出现？ *
反酸症状术后多久彻底消失或及少见？ *
术后反酸症状以服用什么药物减轻或是进行进一步治疗？ *
为进一步了解病情，请再次选择您的性别 *
术前月经是否规律？（请与来院治疗时描述病情一致） *
术前月经来潮时间和经量如何？ *
术前是否确诊有多囊卵巢综合征、子宫肌瘤、卵巢囊肿等疾病？ *
减重手术后多少天出现第一次月经？（填写大概天数） *
目前月经来潮是否规律？ *
与手术前相比，月经来潮情况如何？ *
与手术前相比，月经时间和月经量变化 *
手术后是否怀孕？ *
手术后几个月怀孕？ *
手术后几个月生育？ *
减重手术后性生活质量是否改善？ *
你认为术前性生活质量差主要体现在哪方面？ *
手术后性生活质量改善主要体现在哪方面？ *
手术后性生活不足方面或质量差主要体现在哪？ *
术后至今是否出现过肚子痛？ *
不包括拉肚子，消化不良等不适症状。