城乡居民对基层医疗卫生服务满意度调查问卷

A1 您的性别： * (必填, 单选)

A2 您的年龄： * (必填, 单选)

A3.1 您的户籍性质？ * (必填, 单选)

A4 您的工作状况？ * (必填, 单选)

A5 您的文化程度？ * (必填, 单选)

A6 您的年均收入大概是多少？ * (必填, 单选)

A7 您最近两周是否患过病？ * (必填, 单选)

A8 您在感觉不适时主要采取哪些措施？【可多选】 * (必填, 多选)

• 去基层医疗机构就诊
• 去大型医院就诊
• 自我治疗（包括吃药）
• 不予治疗
• 其他(请注明)

A9 您目前居住所在省市？ * (必填, 单选)

B1 您是否参加医疗保险？ * (必填, 单选)

B2 若参加医疗保险，您参加的医保类型是什么？ * (必填, 单选)

B3 您过去一年就医是否获得医疗保险报销？ * (必填, 单选)

C1 您过去一年是否在您所在街道的社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）看过病？ * (必填, 单选)

C2 您过去一年在该医疗机构看过几次病？ * (必填, 单选)

C3 您选择该医疗机构就医的原因是什么？【可多选】 * (必填, 多选)

• 距离近
• 服务态度好
• 是医保定点单位
• 医疗水平好
• 价格适宜
• 就诊环境好
• 能提供预防保健服务
• 能提供健康咨询服务
• 与这里医生比较熟
• 其他(请注明)

D1 您了解社区可以提供哪些社区公共卫生服务？【可多选】 * (必填, 多选)

• 社区保健（如高血压冠心病等慢性病管理、儿童、孕产妇、老年人保健等）
• 计划生育咨询
• 预防接种以及突发公共卫生事件处理
• 康复治疗
• 健康教育
• 其他(请注明)

D2 社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）是否为您建立的健康档案？ * (必填, 单选)

D3 社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）是否对您开展健康教育，宣传卫生保健知识？ * (必填, 单选)

D4 社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）是否对您提供传染病预防知识，如甲流、禽流感？ * (必填, 单选)

D5 您家中是否有65岁以上老年人？ * (必填, 单选)

D5.1 过去1年内老人否享受到社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）免费提供的健康体检？ * (必填, 单选)

D6 您家中是否有3岁以下儿童？ * (必填, 单选)

D6.1过去1年内孩子是否享受到社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）免费提供的身体检查？ * (必填, 单选)

D7 您家中是否有孕产妇？ * (必填, 单选)

D7.1 过去1年内孕产妇是否享受到社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）免费提供的孕产期保健？ * (必填, 单选)

D8 您家中是否有高血压病人、糖尿病病人或重性精神疾病病人？ * (必填, 单选)

D8.1 过去1年内您家所在的社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）医务人员是否对高血压、糖尿病病人或重性精神疾病病人进行定期防治指导？ * (必填, 单选)

E1 您1年前在您街道所在的社区卫生服务中心/站（乡镇卫生院）看过病吗？ * (必填, 单选)

F1 您是否知道国家从2009年4月开始实施的新一轮医药卫生改革？ * (必填, 单选)

F2 您是否知道基本药物制度？ * (必填, 单选)