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神经纤维瘤病患者因病致身体障碍调查表
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家属姓名
未成年人患者家属姓名
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您现在所在地
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患者性别
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男
女
患者教育程度
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(必填, 单选)
初中以下
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
家庭月收入大约为
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(必填, 单选)
1500元及以下
1500～3000元
3000～5000元
5000～7000元
7000元及以上
请详细描述神经纤维瘤病致身体障碍的情况
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(必填)
确诊情况，病情近况，因病身体障碍时长，造成身体障碍级别，在心理及身体上有哪些不便
请概述您的兴趣爱好
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(必填)
请概述您的职业理想
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(必填)
请详细描述您对于兴趣爱好或者职业理想方面的赋能诉求
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(必填)
例如此兴趣爱好或职业理想需要经过哪些专业进修，预计花费的时间和费用，遇到什么困难需要得到什么帮助
您是通过什么渠道了解到北京首善儿童肿瘤基金会
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您对北京首善儿童肿瘤基金会有什么建议或意见