市
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县（市、区）
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乡（镇）
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村
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调查人姓名（ ）
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一、村庄基本情况
1.1、贵村的地理位置是 ?
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1.3、 村人均耕地面积 ( ) 亩
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一年种地毛收益 ( ) 元
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1.4、村人均家庭年纯收入大约为多少？
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1.5、大部分村民主要收入来源是？
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二、村庄基础设施
2.1、村里对外公共交通是否便利?
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2.2、村里饮水多是通过（可多选） 。
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2.3、村里的排水如何（可多选） 。
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2.4、村里的广场如何（可多选） 。
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2.5、村里是否已经覆盖了4G移动通信网络（包括移动、联通和电信等）
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三、村居环境
3.1、村里人冬季取暖用什么能源 。
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3.2、村内是否有垃圾集中收集设施？
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3.3、村里垃圾清理间隔时间。
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3.4、村里人现在是否经常串门聊天？
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逢年过节村里是否有集体庆祝活动？
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什么形式？( )
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3.5、村里上网多是通过（可多选）?
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3.6、村里上网的家多不多？
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老年人上网最大年龄 （ ） 岁
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3.7、村里一年上网费用为（）元，
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网速是（）兆（M）。
3.8、您通过互联网最需要什么样信息的帮助 。
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3.9、村里是否有较大的企业？
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四、乡村建设
4.1、村里主要建筑、围墙是否做了整体设计
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4.2、村里是否有乡村旅游资源（可多选）
4.3、村里是否建立了本村信息网站
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村民希望网站里有哪些内容（选3项）
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4.4、村里的快递服务如何？
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4.5、贵村是否有互助幸福院或养老院？
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4.7、村里是否有股份合作社？
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五、家乡印象与愿景
5.1、对您自己家乡的客观情况进行描述？
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5.2、您对家乡从环境美、产业美、精神美、生态美方面的整体感觉如何？
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5.3、您对家乡的发展有何独到的看法？
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