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如实填写调查问卷 赢取免费治愈大奖
如果您或您的家人或亲朋好友得了椎间盘突出,请您认真如实的填写下表,您将有机会为患者赢得椎间盘突出瑞松研究所送出的免费治愈大奖(仅限填写的患者本人,须提交相关资料,否则取消资格,详情登陆http://zhuijianpan.cn或电话咨询0546-8220356)
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患者是否您本人
*
(必填, 单选)
是
否
患者与您的关系
*
(必填, 单选)
本人
家人
亲戚
朋友
邻居
同事
其它，请注明：
如果治疗,费用由谁支付
*
(必填, 单选)
患者自担
家人为其担负
朋友为其担负
其它，请注明：
患者姓名
*
(必填)
患者年龄
*
(必填, 单选)
15-20
20-25
25-30
30-35
35-40
40-45
45-50
50-55
55-60
60-65
65-70
70-75
75-80
患者职业
*
(必填)
患病时间
*
(必填)
发病原因
*
(必填, 多选)
受凉
承重过大
扭伤
劳累过度
突然外伤
退变
其它，请注明：
根据CT或MRI检查报告填写,片子图片请发邮件到zhuijianpan@126.com
*
(必填, 多选)
膨出
突出
脱出
滑脱
骨质增生
曲度变直
脊椎侧弯
椎间隙变窄
椎管狭窄
压迫硬膜囊
压迫脊髓
侧阴窝狭窄
压迫神经根
黄韧带肥厚
后纵韧带钙化
退化性改变
骨质增生
其它情况请注明：
其他部位请说明：
此病是否造成您工作生活上的极大不便
*
(必填, 单选)
是
影响不大
否
患者自我感觉
*
(必填)
您是否四处求医而未治愈
*
(必填, 单选)
是
否
您到那里治疗过?用什么方式方法治疗过?为此您花费了多少钱?
*
(必填)
您对此病的治疗如何看待
*
(必填)
支付人的平均月收入
*
(必填, 单选)
1000～2000
2000～3000
3000～4000
4000～5000
5000～6000
6000～7000
7000～8000
8000～9000
9000～10000
10000~15000
15000~20000
20000以上
如果能治愈患者的疾病,您愿意为此病支付的上限金额是多少
*
(必填, 单选)
1000~5000
5000~10000
10000~15000
15000~20000
20000~25000
25000~30000
30000~35000
35000~40000
40000~45000
45000~50000
50000以上
支付人所在的行业是
*
(必填, 单选)
金融证券
教育科研
医疗卫生
传播出版
科研教育
社保军警
食品烟草
交通运输
能源化工
IT产业
农林牧渔
市场营销
新闻出版
行政机关
邮电通信
其他
支付人的工作岗位是
*
(必填)
您最大的疑惑或困难是什么
*
(必填, 单选)
资金困难
难以解决病痛
没有时间
太远不方便
失去信心
其它，请注明：
您的联系方式
*
(必填, 最多100字)
您对我们有什么意见或好的建议
*
(必填)