TTM網路問卷試測
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親愛的參與者您好：
我是居住在台灣地區，罹患拔毛症（癖）疾病20年的患者。
當疾病痊癒後，在網路上積極推廣拔毛症疾病讓使用網路的華人能夠認識此疾病。
於2006年建立專屬的拔毛症網站http://blog.yam.com/trichotillomania/
談自己生病康復的歷程，且希望成為中文世界拔毛症圖書館為目標。
主要網站內容是中文與英文的網頁、期刊、書籍資訊收集，並探討疾病的成因與治療。
◆壹、問卷須知
● 研究說明：
在美國地區罹患此拔毛症(癖)疾病，預估是約佔總人口的1％為220萬人左右。
但在亞洲地區，各國的研究報告大部份皆以個案或案例來呈現，顯示出罹患
人數比較少無法做群體研究。因此，這次問卷調查的目地，是為瞭解華人
地區對發生拔毛症(癖)疾病的原因和它可能發生的各種情況所做的調查。
此問卷除基本資料外，將涉及回答有關您拉扯毛髮或拔毛髮的情況與思想情緒、
精神疾病治療的歷史、以及因拉扯毛髮因素，對您所造成生活的影響
（例如，影響你的學習與教育、社會關係、職場工作、日常生活等等）。
希望您能詳細回答這些問題，以了解更多關於拔毛症是如何影響您。
本研究的結果將會寄E-MAIL通知您，並且公佈於上面的拔毛症網站裡。
● 風險/效益：
參與者的風險是微乎其微，但在回答一些敏感性質的問題或所需要的時間完成調查，
可能會引起您的一些不適。然而，我們期望這些不適只會是很短的時間。
且參加此網路研究，將不會有任何參與費用受益於您。
● 保密性：
本研究的資料，將採用匿名方式來作答與最後的結果報告呈現。
在研究結果中不會透漏您個人的資料，您的回答僅作為研究目的使用。
● 自願參與：
本問卷總共分為三部份，需要花大約30分鐘或30分鐘以上來完成。
本問卷填寫沒有任何時間限制，您可以慢慢填寫或者休息一下再繼續完成。
第一大題是基本資料，第二大題是自我表達說明的題目請詳細回答。
第三大題是麻省綜合醫院拔毛症(癖)評量表，可能部份內容與第二大題少數題目重複。
所有的參與者，都需要填寫這份網路問卷的調查。
直到出現「调查完成，谢谢参与。」此文字，才算是完成此問卷。
您參與此研究，是您自願參加且由您本人親自作答。
如果是孩童幼兒無法親自填寫，也請父母或監護人不要代為回答填寫此問卷。
我會儘快把「兒童拔毛症(癖)問卷與兒童拔毛症(癖)家長問卷」完成，讓您來填寫。
請在第一大題基本資料，留下E-Mail資料以方便跟您聯繫。
在任何時候，您可以選擇退出本次調查且無須繳納任何罰款。
● 對此研究有任何問題，我應該與誰聯繫：
欲了解更多有關的研究或研究的程序，請找李梅蘭小姐。
聯繫電話：（886）919-033-392或發送電子郵件
至902201768@webmail.nou.edu.tw
研究者 Meilan Lee 李梅蘭 空中大學學生 敬啟
◆貳、問卷同意書
如果我同意且知道這項研究的主題，請在下面選擇“是”我參與此研究。
我認同上面的約定，並同意參加這項研究嗎？ *
你/妳對此研究說明內容，有任何不瞭解或不清楚的地方嗎？ *
你/妳對此研究說明內容，不瞭解或不清楚的地方為何？
你/妳不認同此研究嗎？ *
你/妳不認同此研究的原因為何？ *
請寫出您看完研究說明書後，不認同的想法或觀念。
請填寫你/妳聯繫的E-Mail帳號，以方便回覆您所部清楚或不瞭解的地方。 *
你/妳的性別： *
你/妳的年齡： *
你/妳目前居住的地方： *
如果你目前居住地方不是出生的戶籍地，請填寫戶籍地： *
你/妳目前主要的身份或職業： *
你/妳的個人月收入： *
請以居住地區的幣別來填寫，如台灣以新台幣，大陸以人民幣等等..
你/妳的婚姻狀況： *
你/妳總共撫育多少位子女？ *
每位子女的教育程度： *
| 國小 | 國中(初中) | 高中 | 大學(本科)或四技 | 碩士 | 博士 | |
| 第１位女兒 | ||||||
| 第２位女兒 | ||||||
| 第３位女兒 | ||||||
| 第４位女兒 | ||||||
| 第５位女兒 | ||||||
| 第１位兒子 | ||||||
| 第２位兒子 | ||||||
| 第３位兒子 | ||||||
| 第４位兒子 | ||||||
| 第５位兒子 |
你/妳本人的教育水準： *
你/妳目前最常使用的電子郵件信箱E-Mail帳號為何？ *
可寫多個帳號，中間請用分號；隔開以方便區分。
你/妳是否被確定診斷出拔毛症(Trichotillomania)或拔毛癖(Hair Pulling)嗎？ *
一、疾病與診斷狀況：
以下內容是針對於你/妳目前各種疾病的罹患狀況和診斷狀況來填寫，請盡量詳細說明。
你/妳目前有被確定診斷出拔毛症(Trichotillomania)或拔毛癖(Hair Pulling)嗎？ *
拔毛症(癖)是指患者一再拔自己的毛髮，造成顯而易見的毛髮損失。
如果有，是誰幫你/妳做此拔毛症(Trichotillomania)或拔毛癖(Hair Pulling)疾病的診斷？ *
你/妳目前有被確定診斷出其他任何的精神病(Mental Disability或psychosis)或精神疾病(Mental Disorder)嗎？ *
精神疾病可以分為精神病(psychosis)與精神疾病(Mental Disorder)兩類。嚴重精神病包括有精神分裂病、情感性精神病(包括憂鬱症、躁鬱症)、妄想症以及器質性精神疾病等﹔輕型精神疾病常見的包括有輕鬱症、焦慮症、強迫症、畏懼症、心身症、恐慌症等或兒童青少年好發精神疾病問題則有自閉症、過動症、行為規範障礙及情緒障礙。
如果有，是誰幫你/妳做此精神病或精神疾病的診斷？ *
如果有，請列出目前所有已被診斷出來精神病或精神疾病。 *
你/妳目前有被確定診斷出皮膚方面的疾病嗎？ *
常見的皮膚疾病有水疱症、乾癬、異位性皮膚炎、皮膚癌、血管炎...
如果有，是誰幫你/妳做此皮膚疾病的診斷？ *
如果有，請列出目前所有已被診斷出來皮膚方面的疾病： *
你/妳目前有被確定診斷出其他任何的疾病嗎？ *
如果有，請列出目前已被診斷出來所有疾病名稱： *
二、起初拉扯毛髮或拔毛的情況：
從你/妳開始拉扯你/妳的毛髮至目前為止，已經多久了(幾天/幾週/幾月/幾年)？ *
當初你/妳是怎麼開始，拉扯或拔你/妳的毛髮？ *
一旦你/妳開始拉扯或拔你/妳的毛髮時，將會持續多久(幾分鐘/幾小時)？ *
(若每次時間都不一樣時，請以平均值來填寫。)
在你/妳不知道開始拉扯或拔毛髮時，到你/妳已經知道自己在拉扯或拔毛髮，通常是發生在什麼時候？ *
在你/妳不知道開始拉扯或拔毛髮，到你/妳已經知道自己在拉扯或拔毛髮時，通常是經過了多久(幾分鐘/幾小時)？ *
是誰讓你/妳知道，你/妳正在拉扯或拔自己的毛髮？ *
如：自己，父、母，親戚(如阿姨、叔伯)，哥、弟、姐、妹，同學，好朋友，陌生人…
三、拉扯毛髮或拔毛的情況：
你/妳目前「經常」拉扯毛髮或拔毛，是身體的哪些地方(可寫多個地方)？ *
你/妳目前「經常」拉扯毛髮或拔毛，通常會持續多少的時間(幾分鐘/幾小時)？ *
你/妳目前「偶爾」拉扯毛髮或拔毛，是身體的哪些地方(可多個地方)？ *
你/妳目前「偶爾」拉扯毛髮或拔毛，通常會持續多少的時間(幾分鐘/幾小時)？ *
你/妳目前「很少」拉扯毛髮或拔毛，是身體的哪些地方(可多個地方)？ *
你/妳目前「很少」拉扯毛髮或拔毛，通常會持續多少的時間(幾分鐘/幾小時)？ *
你/妳通常會設法想阻止或停止拉扯或拔你/妳的毛髮嗎？ *
通常你/妳設法想阻止或停止，是經歷多久時間才會成功(幾分鐘/幾小時)？ *
因為你/妳拉扯或拔毛髮後，而有毛髮稀疏或造成禿頭嗎？ *
如果有毛髮稀疏或禿頭的情況，是屬於下面的哪一種？ *
你/妳會在哪些地方或地理位置，拉扯或拔出你/妳的毛髮？(請全部寫出來) *
如果同時有很多個地方，請依序由“最經常拉扯”到“最少拉扯(幾乎沒有)”所有的地方。
如：最常在家庭裡自己的臥房、偶而在學校的上課教室、很少在工作場所裡的廁所等等地方...
你/妳會在哪些活動，拉扯或拔出你/妳的毛髮？(請全部寫出來) *
如果同時有很多個活動，請依序由“最經常拉扯”到“最少拉扯(幾乎沒有)”所有的活動。
如：最常發生在閱讀或研究、偶而發生在美容、很少發生在寫作等等活動...
你/妳每次拉扯毛髮或拔毛時，是下列哪一種狀況？ *
你/妳會吃下自己所拔下來的毛髮嗎？ *
你/妳是如何吃下自己所拔下來的毛髮的？ *
你/妳會去拉扯或拔特定類型或外觀(如捲髮、波浪、變色等）的毛髮嗎？ *
如果你會去拉扯或拔特定類型或外觀的毛髮，請寫出其類型或外觀？ *
如果你會去拉扯或拔特定類型或外觀的毛髮，是因為什麼原因讓你想拉扯或拔下來呢？ *
你/妳過去有用過某些方法，來阻止或停止自己拉扯毛髮或拔毛的習慣嗎？ *
如果你/妳過去有阻止或停止拉扯毛髮或拔毛，請寫出所有你所使用過的方法。 *
請就你/妳所知道的，請寫出你/妳是因為什麼原因而去拉扯毛髮或拔毛？ *
你/妳目前有任何自我傷害的行為(如自己想要去釘咬物品、撥開或分開物品或自己的身體、切割或撬開自己)？ *
自我傷害的行為是指對自己做出任何不利自己的行為，包括以任何方式傷害自己身心健康的行為。
在進行這項行為之前，並沒有出現要結束自己的生命的念頭。如：以頭撞牆、咬傷自己、割傷自己等。
請說明妳目前已經有的自我傷害的行為。 *
四、拉扯毛髮或拔毛時的思想與情感：
下面是針對各種狀態下拉扯或拔你/妳的毛髮的情形，請選擇符合你/妳自己的選項回答： *
| 會 | 不會 | |
| 你/妳在拔出你/妳的毛髮「之前」，會感覺到「緊張」嗎？ | ||
| 你/妳在拔出你/妳的毛髮「之前」，會感覺到「衝動」嗎？ | ||
| 你/妳在拔出你/妳的毛髮「當時」，會想要去抵抗這些「緊張」嗎？ | ||
| 你/妳在拔出你/妳的毛髮「當時」，會想要去抵抗這些「衝動」嗎？ | ||
| 你/妳在拔出你/妳的毛髮「當時」，會感覺到「滿足」嗎？ | ||
| 你/妳在拔出你/妳的毛髮「當時」，會感覺到「愉悅快樂」嗎？ | ||
| 你/妳在拔出你/妳的毛髮「當時」，會感覺到「解脫」嗎？ | ||
| 你/妳會在「壓力變大」時，增加拉扯或拔你/妳的毛髮「次數」嗎？ | ||
| 你/妳會在「壓力變大」時，增加拉扯或拔你/妳的毛髮「時間」嗎？ | ||
| 你/妳會在「心情放鬆分心」時，增加拉扯或拔你/妳的毛髮「次數」嗎？ | ||
| 你/妳會在「心情放鬆分心」時，增加拉扯或拔你/妳的毛髮「時間」嗎？ | ||
| 你/妳會在「頭皮或皮膚搔癢」時，增加拉扯或拔你/妳的毛髮「次數」嗎？ | ||
| 你/妳會在「頭皮或皮膚搔癢」時，增加拉扯或拔你/妳的毛髮「時間」嗎？ | ||
| 你/妳會在「頭皮或皮膚疼痛」時，增加拉扯或拔你/妳的毛髮「次數」嗎？ | ||
| 你/妳會在「頭皮或皮膚疼痛」時，增加拉扯或拔你/妳的毛髮「時間」嗎？ |
除了上面所列舉的項目外，還有哪些情況會促使你/妳去拉扯或拔你/妳的毛髮：
當你/妳在經歷哪些情緒、思想和感情「之前」，會促使拉扯或拔你/妳的毛髮？ *
當你/妳在經歷哪些情緒、思想和感情「期間」，會促使你/妳去拉扯你/妳的毛髮？ *
當你/妳在經歷哪些情緒、思想和感情「之後」，會促使你/妳去拉扯你/妳的毛髮？ *
五、拔毛後，家人或他人給於的價值觀和相處模式：
你/妳曾因為拔毛症(癖)因素，曾經想過要去出家當尼姑或和尚嗎？ *
如果曾有想出家，是因為什麼人與什麼原因讓你想要出家？ *
如：我父親說我光頭沒有頭髮，很像出家的尼姑，因此就了我就起了想出家的念頭。
你/妳曾因為拔毛症(癖)因素，曾經有人幫你/妳取綽號或覺得難聽的名稱或名字嗎？ *
有哪些人，幫你/妳取綽號或難聽的名稱和名字？(請依照妳記得內容，全部寫出來。) *
如：同班同學說我是光頭妹，隔壁班的男童學說我是禿驢，樓上的嬸嬸說我是河童....
你/妳曾因為拔毛症(癖)因素，曾經有人說你/妳的外表是因為得了癌症疾病所引起的嗎？ *
請詳細說明，是誰說你/妳的外表禿頭是因為癌症所引起的。而你/妳當下的情緒與反應為何？ *
如：在我國中做公車時，一位好心的婆婆跟我打招呼，問我頭髮的情形。
她說：她的親戚也是因為得了癌症要做化學治療，所以才剃光頭的。
她很好心告訴我，吃靈芝或深海魚油對抗延正式非常有效的。
因此，她很好心的告訴我這事件的情況。
當下被發現時，我很焦慮怕她又對我用異樣與好奇眼光打量我。
只是我只能很敷衍她，我沒有告訴她我得的疾病是拔毛症。
因為我害怕她又再度詢問我，拔毛症是什麼疾病？會不會傳染？
一、在去一星期內，拉扯與拔毛的狀況：
在回答每個問題時，請用過去一星期內的行為和感覺來作答。
如果你有高低起伏不定的狀況，請用過去一星期內的平均值來作答。
請務必在寫此問卷之前，熟讀我們的各項說明。
A.緊張感覺評估：
下面有三題，是針對你/妳的拉扯毛髮或拔毛時所產生緊張感覺來做評估。
平均在一週內，你/妳拉扯毛髮或拔毛而感覺到緊張的頻率有多高？ *
平均在一週內，你/妳拉扯毛髮而感覺到緊張的強度有多高？ *
平均在一週內，你/妳拉扯毛髮而去控制或抵抗緊張的感覺頻率有多高？ *
B.實際拔毛經驗評估：
下面有三題，是針對你/妳實際拔出毛髮的驗來做評估。
平均在一週內，你/妳實際拔出毛髮的頻率有多高？ *
平均在一週內，你/妳有實際行動企圖抵抗拔出毛髮的頻率有多高？ *
平均在一週內，你/妳抵抗拔出毛髮成功控制的頻率有多高？ *
C.拔毛後所產生的情緒困擾：
最後的問題，在你/妳拔出毛髮後所產生的情緒困擾。
在過去一個星期的時間，拔出毛髮造成對你/妳產生情緒喜怒無常或者悲傷的困擾有多高？ *
二、拔毛之前、拔毛當時、拔毛之後的各種情況與感受：
請依照你/妳實際發生的經驗，回答關於你/妳在拔出毛髮之前、當時及之後各種情況與感受。
如果你/妳拉扯區域不只一個是很多地方，請回答每個問題後面的次要問題。
你/妳經常拉扯毛髮或拔毛是身體的什麼區域或地方(可寫多個地方)？ *
如果你/妳沒有實際拔出頭髮，請填寫「無」。
你/妳通常會花少時間，在拉扯毛髮或拔毛這件事情上面？ *
你/妳在拔毛之前，各種情況與感受：
你/妳在拔毛之前，有發生身體或心理任何感覺嗎？ *
產生身體、心理的任何感覺，發生的「次數」為何？ *
產生身體、心理的任何感覺，持續的「時間」為何？ *
拔毛之前，有發生下列哪些感覺？ *
你/妳在拔出毛髮這一個動作之前，通常會讓你/妳有產生思考、想法或圖像嗎？ *
你/妳所產生思考、想法或圖像，發生的「次數」為何？ *
你/妳所產生思考、想法或圖像，持續的「時間」為何？ *
在拔出毛髮之前，對於在你/妳所拉扯毛髮這個地方，有沒有一個真實特定具體的身體感覺？ *
請說明這真實特定具體的身體感覺為何？ *
你/妳在拔毛當時，各種情況與感受：
當你/妳感覺到身體焦慮(例如心跳加快、出汗或呼吸困難)之後，你/妳會去拉扯某區域的毛髮？ *
如果不讓你/妳拉扯某區域的毛髮時，你/妳會感覺到身體焦慮嗎？ *
當你/妳感覺到身體焦慮時，下列有哪些症狀發生過： *
在你/妳嘗試防止或延遲自己拉扯毛髮或拔毛時，發生的「次數」為何？ *
在你/妳嘗試防止或延遲自己拉扯毛髮或拔毛時，持續的「時間」為何？ *
在你/妳想拉扯毛髮時，如果不即時或正確的拔毛，會讓你/妳有任何的心理焦慮(如感到擔心或恐懼)嗎？ *
在你/妳想拉扯毛髮時，如果不即時或正確的拔毛，會讓你/妳覺得會發生什麼不好事情或想法嗎？ *
下哪些項目，最能描述你/妳所感覺到的心理焦慮或不好事情與想法？ *
讓你/妳產生心理焦慮或覺得會發生什麼不好事情或想法，發生的「次數」為何？ *
讓你/妳產生心理焦慮或覺得會發生什麼不好事情或想法，持續的「時間」為何？ *
在拔出你/妳的毛髮當時，你/妳有沒有感覺到不舒服？ *
下面哪些描述，能說明你/妳不舒服的感覺？ *
你/妳在拔毛當時產生不舒服感覺，發生的「次數」為何？ *
你/妳在拔毛當時產生不舒服感覺，持續的「時間」為何？ *
你/妳在拔毛之後，各種情況與感受：
你/妳覺得在特別焦慮之後，你/妳拔出毛髮狀況會比焦慮之前更多嗎？ *
在感覺到很多焦慮後，去拔出你/妳的毛髮所發生的「次數」為何？ *
在感覺到很多焦慮後，去拔出你/妳的毛髮所持續的「時間」為何？ *
三、第一次拔毛的經驗
請根據你/妳第一次拉扯毛髮的經驗或記憶來作答：
以我第一次拔毛的情況，來選擇適合的項目。 *
| 之前 | 當下 | 之後 | 之前和當下 | 當下和之後 | 三者都有 | 三者都沒有 | |
| 第1次拔毛時，我感覺到「衝動」是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「緊張」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「焦慮」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「疼痛」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「憤怒」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「羞恥」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「罪惡」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「滿足」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「愉快」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「解脫」的感覺是發生在 | |||||||
| 第1次拔毛時，我有「成就」的感覺是發生在 |
當我第一次拔毛時，在經歷的痛苦之後，我會停止拉扯毛髮或拔毛的行為嗎? *
因為什麼原因，我不會停止拉扯毛髮或拔毛的行為呢? *
第一次拔毛時，我會因為感受到緊張或衝動而拔下毛髮嗎？ *
當第一次因感受到緊張或衝動拉扯拔毛後，距離多長時間你/妳才再度開始拔毛？ *
四、目前拔毛的經驗
請針對下列的表格問題，根據你/妳「目前」拉扯毛髮的經驗來做填寫。
以我目前拔毛的情況，請選擇是發生在拔毛之前、當時、之後、三者皆有、三者接沒有你/妳覺得適合的項目。 *
| 之前 | 當時 | 之後 | 之前和當時 | 當時和之後 | 三者都有 | 三者都沒有 | |
| 目前拔毛時，我有「衝動」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「緊張」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「焦慮」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「疼痛」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「憤怒」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「羞恥」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「罪惡」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「滿足」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「愉快」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「解脫」的感覺是發生在 | |||||||
| 目前拔毛時，我有「成就」的感覺是發生在 |
目前拔毛時，我會在感覺到瘙癢或刺激周圍的區域硬拉扯拔出毛髮嗎？ *
目前拔毛時，我會在過去拔過得地方會感覺到瘙癢或刺激嗎？ *
在過去拔過的地方，我會再去摳它.擠它嗎？ *
因為什麼原因，讓你/妳想再去再去摳或擠以拔過毛髮的地方？ *
我會再去拔已經拔過地方，這一區附近的毛髮嗎？ *
因為什麼原因，讓你/妳想再去再去拔過去己經拔過毛髮的地方？ *
五、整體拔毛的經驗
依照以下選項針對你/妳「過去」毛髮拉扯經驗為基礎， 從你/妳第一次經驗到目前為止，請用整體概念來評估。 用以下A~F選項來回答問題： (A)我開始拉扯我的頭髮至目前，這種感覺「從來沒有」經歷過。 (B)我開始拉扯我的毛髮至目前，這種感覺「已經消失」。 (C)我開始拉扯我的毛髮至目前，這種感覺「略有下降」。 (D)我開始拉扯我的毛髮至目前，這種感覺「一直保持不變」。 (E)我開始拉扯我的毛髮至目前，這種感覺已經「略有升高」。 (F)我開始拉扯我的毛髮至目前，這種感覺也「大大增強」。
以我「整體」拔毛經驗的情況，來選擇適合的項目。 *
| 未有過 | 消失 | 降低 | 維持 | 升高 | 增強 | |
| 我在拔毛「之前」，會感覺到緊張。 | ||||||
| 我在拔毛「之前」，會感覺到焦慮。 | ||||||
| 我在拔毛「當時」，會感覺到疼痛感。 | ||||||
| 我在拔毛「當時」，會感覺到愉快感。 | ||||||
| 我在拔毛「當時」，會感覺到滿足感。 | ||||||
| 我在拔毛「當時」，會感覺到成就感。 | ||||||
| 我在拔毛「之後」，會感覺到疼痛感。 | ||||||
| 我在拔毛「之後」，會感覺到解脫感。 | ||||||
| 我在拔毛「之後」，會感覺到羞恥感。 | ||||||
| 我在拔毛「之後」，會感覺到內疚感。 | ||||||
| 我在拔毛「之後」，會感覺到憤怒感。 | ||||||
| 我在拔毛「之後」，會感覺到愉快感。 | ||||||
| 我在拔毛「之後」，會感覺到成就感。 |
當你/妳在拔毛時，沒有人告知你/妳這樣會導致毛髮減少或者是脫髮？ *
是在開始拉多久之後，第一次有人告知（請以幾天、幾月或數年來回答）？ *
六、在各種情境下，拔毛的狀況。
以下面各題所描寫的情境，用你/妳「目前」拔毛經驗為基礎；
依照下面A～D的選項內容，做問題的回答。
(A)這題目對我而言，「沒有」使我去拔出我的毛髮。
(B)這題目對我而言，會使我去拔出「一點點或一些些」的毛髮。
(C)這題目對我而言，會使我去拔出「大約一半」的毛髮。
(D)這題目對我而言，會使我去拔出「幾乎所有」的毛髮。
在以下的各種情境下，我拔毛的狀況。 *
| 沒有 | 一些 | 一半 | 所有 | |
| 當我集中專心於另一項(種)活動時，在此情況下拔出我的毛髮情況為何？ | ||||
| 當我感覺到無聊或沒事情做時，在此情況下拔出我的毛髮情況為何？ | ||||
| 當我似乎沒有任何目的或無意識時，在此情況下拔出我的毛髮情況為何？ | ||||
| 當我在一個幾乎“恍惚(神)”狀態，在此情況下拔出我的毛髮情況為何？ | ||||
| 在拔出我的毛髮之前，強烈對自己督促情況下，在此情況下拔出自己的毛髮情況為何？ | ||||
| 在拔出我的毛髮之前，會去思考怎麼拉出自己的毛髮，在此情況下拔出我的毛髮情況為何？ | ||||
| 我用小鑷子或其他設備(如我的手指)來拔出我的毛髮，在此情況下拔出我的毛髮情況為何？ | ||||
| 我會對著鏡子去拔出自己的毛髮，在此情況下拔出我的毛髮情況為何？ | ||||
| 在短時間衝動消失或拔毛情況“好轉”後，在此情況下拔出我的毛髮情況為何？ | ||||
| 當我感覺到衝動時會去抵制拔出自己的毛髮，此情況下拔出我的毛髮情況為何？ |
我會用小鑷子或其他一些設備(比如我的手指)，來拔出我的毛髮嗎？ *
請寫出拔出毛髮時，你/妳所使用的全部工具(只要有使用過就算)： *
一、拔毛症(癖)在心理與社會方面的衝擊
以下是評估你/妳因拔毛症因素，在於社會方面的衝擊；請以目前的狀況做回答。 *
| 會 | 不會 | |
| 因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳少去或不去休假、遊玩的地方嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳避免去參與社交活動(如宗教信仰、團體聚會........)嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳避免去參與娛樂活動(如音樂會、戲劇、體育活動..)嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳佩帶帽子、頭巾或者其他遮掩的輔助物品嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳避免的去餐館或正式場合吃飯嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳避免出現在公共場所嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳壓抑自己去參加團體活動嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳壓抑或克制自己去參加好朋友的聚餐或聯誼活動嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，而影響你/妳去壓抑或克制與家人的親密關係嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，而影響你/妳去參與面試工作嗎？ | ||
| 你/妳目前是否在學就讀？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，而造成你/妳在學習上有困難的情況嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，而造成你/妳留級或轉學嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，而造成你/妳不想繼續升學嗎？ | ||
| 在學校團體生活會因為拔毛症(癖)因素，而造成你/妳困擾嗎(如抄筆記、發問或回答問題、小組討論)？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，而影響你/妳與他人建立友誼嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，而影響你/妳與他人中斷友誼嗎？ | ||
| 你/妳在經歷過持續心情低落或憂鬱症時，會直接影響你/妳拔出你/妳的毛髮？ | ||
| 你/妳在經歷過任何過度的焦慮、緊張或擔心時，會直接影響你/妳拔出你/妳的毛髮？ | ||
| 你/妳是否會「吸煙或用煙草」產品，來幫助你/妳紓緩自己拔毛時產生的消極情緒(如焦慮、憂鬱、內疚、擔心、羞恥)？ | ||
| 你/妳是否會在「喝酒」時，來幫助你/妳紓緩自己拔毛時產生的消極情緒(如焦慮、憂鬱、內疚、擔心、羞恥)？ | ||
| 你/妳是否會使用「非法藥物」，來幫助你/妳紓緩自己拔毛時產生的消極情緒(如焦慮、憂鬱、內疚、擔心、羞恥)？ |
因拔毛症(癖)因素，影響你/妳去與他人建立各種關係的狀況。 *
| 從來沒有 | 偶而 | 有時 | 幾乎都會 | 每次都會 | |
| 因拔毛症(癖)因素，影響你/妳去與他人「建立友誼」的狀況為何？ | |||||
| 因拔毛症(癖)因素，影響你/妳去與他人「中斷友誼」的狀況為何？ | |||||
| 因拔毛症(癖)因素，影響你/妳去與他人「建立男女親密互動關係」的狀況為何？ |
你/妳每天拔出你/妳的毛髮，總共花費多少時間？ *
請註明幾分鐘或幾小時，如果沒有拔毛，請寫「無」。
你/妳每天花費多少時間，設法去控制或抵抗抵拔出你/妳的毛髮？ *
請註明幾分鐘或幾小時，如果沒有拔毛，請寫「無」。
你/妳每天花費多少時間，來思考或想像拔出你/妳的毛髮？ *
請註明幾分鐘或幾小時，如果沒有拔毛，請寫「無」。
因拔毛症(癖)因素，平均每天你/妳使用這些掩蓋的物品(如主要假髮或其他輔助配件)有多少時間呢？ *
二、拔毛症(癖)在經濟方面的衝擊
因拔毛症(癖)因素，會讓你/妳想避免去理髮的事情嗎？ *
因為什麼原因，會讓你/妳想避免去理髮的事情？ *
在過去三個月裡，因為拔毛症(癖)因素，而造成你/妳的困擾有多少天？ *
你/妳目前是否在上班工作？ *
因拔毛症(癖)因素，而影響你/妳工作的情況： *
| 會 | 不會 | |
| 因拔毛症(癖)因素，是否會影響你/妳「每日」的工作情況？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，是否會影響你/妳「每週」的工作情況？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，是否會影響你/妳「每月」的工作情況？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，是否會影響你/妳過去在工作場合的表現嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，是否會影響你/妳工作進展(如在公司中進修機會或升遷)嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，是否會讓你/妳喪失工作機會嗎？ | ||
| 因拔毛症(癖)因素，是否會影響你/妳放棄工作？ |
在過去三個月裡，因為拔毛症(癖)因素，而影響你/妳工作有多少天？ *
因拔毛症(癖)因素，你/妳是否有為了掩飾外觀而花錢在如假髮、大頭巾、假睫毛此類的產品呢？ *
你/妳至目前為止，總共是花多少錢在假髮、大頭巾、假睫毛此類的產品？ *
請註明幣別名稱，如新台幣、人民幣或港幣等等..
在去年裡，你/妳總共是花多少錢在在假髮、大頭巾、假睫毛此類的產品？ *
請註明幣別名稱，如新台幣、人民幣或港幣等等..
因拔毛症(癖)因素，你/妳是否有尋求精神科醫師的幫助呢？ *
你/妳在此精神科治療方面估計總共花了多少金錢(包含商業保險費等等)？ *
請註明幣別名稱，如新台幣、人民幣或港幣等等..
因拔毛症(癖)因素，你/妳是否有尋找一位心理學家(臨床心理師或諮商師)幫助為你/妳拔毛症(癖)做諮詢或治療？ *
你/妳在此諮詢或治療估計總共花了多少金錢(包含商業保險費等等)？ *
請註明幣別名稱，如新台幣、人民幣或港幣等等..
因拔毛症(癖)因素，是否有造成你/妳有皮膚區域的損傷嗎？ *
因拔毛症(癖)因素，是否有尋求皮膚科醫師的幫助呢？ *
你/妳在此皮膚科治療方面估計總共花了多少金錢(包含商業保險費等等)？ *
請註明幣別名稱，如新台幣、人民幣或港幣等等..
你/妳目前是否有針對拔毛症(癖)，而使用藥物治療嗎？ *
你/妳目前使用的藥物，是中藥/西藥還是偏方？ *
請寫出你/妳目前正在服用的藥物或偏方名稱： *
針對拔毛症(癖)，你/妳目前使用藥物已經多久了？ *
使用藥物後，對於你/妳的拔毛症(癖)狀況是否有緩解改善嗎？ *
在拔毛症(癖)疾病看診與購買藥物方面，你/妳估計會花多少金錢(包括可能已涉資金與保險)？ *
請註明幣別名稱，如新台幣、人民幣或港幣等等..
因拔毛症(癖)因素，是否有曾經住院過呢？ *
住院這期間是總共花多少金錢(包含商業保險費等等)？ *
請註明幣別名稱，如新台幣、人民幣或港幣等等..
請依照說明內容，回答你/妳的人格與性格狀況。
依照以下選項，針對你/妳真實的感受與狀況做填寫：
即使我不確定是正確的事情，但我仍可以對此問題採取行動。 *
我經常聯想到有關於我自己的白日夢，並且也會在下一次發生。 *
當我感覺到有憂鬱沮喪或焦慮時， 我無法照顧我自己該做的事情(責任)。 *
我不害怕我自己的感情。 *
我通常會消極的評估某件事情，而這樣的行為卻不是一個客觀的事實。 *
當我與其他人比較自己，看起來大多數的人都能更好好處理他們自己的生活。 *
我常想到負面的事情。 *
在我的生活中如果有奇妙或比較好的方法，可能解決所有我的痛苦經驗，我會去嘗試。 *
我很少感覺會去擔心自己會有憂慮、焦慮，因為這是在我所能控制範圍內。 *
我喜歡參加新奇或有冒險的活動，以增添生活色彩。 *
您目前確定可以收到信的郵件E-Mail地址： *
非常感謝您完成了此份問卷，再次謝謝您的參與。以下圖片，看哪些國家已經到訪這裡。
你/妳目前沒有疾病，是最佳的財富。
表示身體健康，非常恭喜您！！
但要記得多運動，以維持良好的體能。
此問卷是針對於拔毛症(癖)此疾病的調查，
因您目前沒有此疾病，不需要填寫。
如果有任何指教或需要我幫忙的地方，
請到我的網站留言或發送電子郵件
至902201768@webmail.nou.edu.tw，
我會儘快回覆，謝謝您的光您！！
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研究者 Meilan Lee 李梅蘭 空中大學學生 敬啟