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居民健康行为形成率问卷调查表
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各位网民： 您好！ 欢迎您参与我们的调查！ 为配合慢病防治工作的开展，我们组织开展了本次调查活动。本问卷采用匿名方式，请您根据实际情况如实回答，谢谢！
性别
*
(必填, 单选)
男
女
年龄
*
(必填)
样本来源
*
(必填, 单选)
城市居民
农村居民
您的身高(米）
*
(必填)
您的体重（千克）
*
(必填)
您的疾病史
*
(必填)
您一般在什么情况下才会洗手
*
(必填, 单选)
只吃饭前洗
饭前便后且外出回家都洗
手脏了再洗
偶尔洗
您是如何使用毛巾和牙刷的
*
(必填, 单选)
一人一块毛巾一支牙刷
多个人共用一块毛巾但牙刷一人一支
多个人共用一块毛巾和一支牙刷
不用毛巾也不用牙刷
只用毛巾不用牙刷
当您在路上，口中有痰，您会：
*
(必填, 单选)
看到垃圾桶就吐在垃圾桶上
吐到路边花草中
吐在纸巾上，然后丢到垃圾箱
随意吐痰
您家烧饭做菜的时候，生熟食品是如何放置的：
*
(必填, 单选)
没有注意，生熟随便放
尽量分开放，有时混放
生熟分开放
个人吸烟情况是：
*
(必填, 单选)
每天吸 （a.5支以下 b.6---10支 c.11---20支 d.20支以上）
偶尔吸烟
从来不吸
戒烟了
您喝酒吗？
*
(必填, 单选)
经常酗酒
不常喝，但每次喝的量很多
偶尔少量喝的
不喝
您参加运动吗？（包括体力劳动）
*
(必填, 单选)
每日1小时以上
平均每周有3小时
很少运动
几乎不运动
您平均每天能保证多长时间的睡眠？
*
(必填, 单选)
每日7-8小时以上
每日6小时左右
每日不足5小时
经常熬夜
您会有担心、压抑或者害怕的心理吗？
*
(必填, 单选)
从来没有
很少会有
有时有
经常有
您感到身体不适时会怎么处理？
*
(必填, 单选)
及时咨询、就诊
凭经验自行买药服用
不服用药物，任其发展