MaD 2013 创不同年会 中国内地参加者资助计划 申请表
第一部分：基本资料
中文姓名 *
姓名拼音 *
格式：“WANG Xiao Ming"
性別 *
年龄 *
你所在的地区（地区类） *
你所在的地区（城/镇/乡） *
你的家乡？（地区类） *
你的家乡？（城/镇/乡） *
你的职业是 *
教育程度 *
所在学校/组织/公司 *
专业/领域 *
Email *
请注意：Email将作为主要沟通工具，请务必填写有效且唯一的Email邮箱，若有改动请主动告知。
手机号码 *
微博账号/其他社交网站账户 *
（请在此复制账号链接）
第一部分：你的创不同经历
是否参加过MaD年会？ *
（请至少选择一项）
是否参与過社会创新/ NGO项目？ *
（若有，请指出）
推荐你申请资助的机构？ *
（若有，请指出）
获悉MaD创不同的途径？ *
（可多选）
你是否愿意收到来自www.MaD.asia的最新动态？ *
第一部分：关于MaD 2013创不同年会资助计划申请
选择的交通工具 *
预算总金额（元） *
你自己可以负担的金额（元） *
你期待MaD资助的金额（元） *
你计划在MaD 2013中以及年会之后做什么？ *
（可多选）
你的个人社会行动承诺以及实践计划 *
第二部分：个人陈述
请另起文件，形式不限，文字、图画、音乐、视频等。
于2012年10月29日中午12时前以附件形式电邮至China@MaD.asia
邮件标题命名格式：PRC赞助申请_你所居住的省份名（如广东、北京、内蒙古等）_你的姓名
申请表命名格式：PRC赞助申请_Form_你所居住的省份名_你的姓名
个人陈述命名格式：PRC赞助申请_PS_你所居住的省份名_你的姓名
请用你自己的方式详细陈述以下内容：
赴港参加MaD 2013创不同年会3天期间（2013年1月25日至27日）的
1）一切费用表（或图） 2）交通计划（选择的交通工具、路线等细节）
3）你自己可负担的金额 4）你期待MaD资助的金额
以及
1）参加全会的理由 2）申请资助的理由及准备计划
3）个人社会行动承诺及实行计划（请同时于微博上记录你的个人社会行动并且@MaD创不同）
同时运用你的创意及MaD- Make a Difference精神说服我们！
注：若只申请门票资助，则无需说明行程规划。
填妥资助申请表后，连同你的个人陈述于2012年10月29日中午12时前以附件形式电邮至China@MaD.asia，资助结果将于2012年11月底前通过电邮通知。
邮件标题命名格式：PRC赞助申请_你所居住的省份名（如广东、北京、内蒙古等）_你的姓名
申请表命名格式：PRC赞助申请_Form_你所居住的省份名_你的姓名
个人陈述命名格式：PRC赞助申请_PS_你所居住的省份名_你的姓名
在申请过程中，请注意：
- Email将作为主要沟通渠道，请务必采用有效且唯一的Email邮箱，若有改动请主动告知。
- 提交申请后请定期查看邮箱，收到通知后务必回邮确认收到并署名，方便工作人员确认。
- 申请、确认及提交文件的截止日期以Email收到时间为准。
请密切留意：www.MaD.asia
- 本次活动由MaD创不同发起，对活动拥有最终解释权。
- 你的资料仅供www.MaD.asia内部使用。
- 除于表格内填写个人资料外，请勿修改申请表内的文字；否则表格或会被作废。
- 《城市画报》为中国内地参加者资助计划的战略合作伙伴
声明 本人现声明上述提供的个人数据真实无误。如发现有不实的地方，我明白此申请将会被作废。 *
（请键入你的中文姓名）