营养咨询预调查
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营养咨询网上预约流程：
1、请填写在线问卷： http://www.diaochapai.com/my/survey
2、提前一天微博私信@周燕营养师或zhou.yan@vip.163.com预约时间，同时告知问卷上填写的姓名。
3、郑州市航海中路90号郑州市第二人民营养临床营养咨询门诊二楼13诊室周四下午当面咨询。
另外，我科门诊周一至周五全天，周六上午均有其他营养医师的门诊，可随时挂号咨询。
* 问卷较长，带星号问卷为必填项目，丰富信息有助于营养师对您健康状况进行更准确的评估。
您从何渠道获知本调查？ *
您的性别 *
您的身高（m） *
您的年龄 *
您的体重（kg） *
您的腰围（cm） *
体力活动水平 *
你的联系方式 *
自愿填写（最好手机 方便回馈）
你的邮箱（只允许填写Email） *
您所在的地区（城市类） *
您的教育程度 *
您的职业 *
对自己身体健康状况的总体感觉是 *
上次体检进行的时间是 *
查出的主要健康问题是 *
目前是否患有疾病 *
目前是否服用药物 *
近三个月内最让您困扰的不适症状是 *
家族史或者遗传病史 *
您经常吃的餐次分别是 *
您的食物频率 *
| 2次以上/日 | 5～7次/周 | 3～5次/周 | 1～2次/周 | ＜1次/周 | 基本不吃 | |
| 粗粮杂豆 | ||||||
| 畜禽肉 | ||||||
| 鱼虾 | ||||||
| 豆制品 | ||||||
| 鸡蛋 | ||||||
| 奶制品 | ||||||
| 蔬菜 | ||||||
| 水果 |
您每日饮水量约（ml） *
您是否吸烟？ *
您曾吸烟有多少年 *
您平均每日吸烟量 支/天 *
是否经常出现以下症状 *
皮肤弹性 *
是否有过敏食物、药物等 *
口味偏好 *
您是否目前有服用营养保健食品？ *
您的运动锻炼习惯 *
您的主要锻炼内容 *
您平均每日锻炼时间是 *
您的睡眠习惯 *
您的睡眠质量 *
您最近三个月是否有不良情绪困扰 *
评价目前您自己的压力为： 分 *
(以1-10分来表示，10分最高）