梅毒母婴传播随访系统
Loading ...
一、孕产妇基本信息及既往艾滋诊治情况
联系电话 *
孕产妇昵称 *
年龄 *
既往妊娠情况：
曾经做过几次梅毒检测 *
本次怀孕前第一次检测梅毒的时间
本次怀孕前第一次检测梅毒的RPR/TRUST结果
本次怀孕前第一次检测梅毒的TPPA/TPHA结果
本次怀孕前第一次治疗时间
本次怀孕前第一次治疗方案
本次怀孕前第二次检测梅毒的时间
本次怀孕前第二次检测梅毒的RPR/TRUST结果
本次怀孕前第二次检测梅毒的TPPA/TPHA结果
本次怀孕前第二次治疗时间
本次怀孕前第二次治疗方案
本次怀孕前第三次检测梅毒的时间
本次怀孕前第三次检测梅毒的RPR/TRUST结果
本次怀孕前第三次检测梅毒的TPPA/TPHA结果
本次怀孕前第三次治疗时间
本次怀孕前第三次治疗方案
配偶/性伴是否梅毒指标阳性
二、本次妊娠梅毒监测、治疗及生产情况
本次妊娠预产期（年月日）
孕期梅毒检测次数 *
孕期第一次检测梅毒情况
孕期第一次检测梅毒时间
孕期第一次检测梅毒RPR/TRUST结果
孕期第一次检测梅毒TPPA/TPHA结果
孕期第一次治疗时间
孕期第一次治疗方案
孕期第二次检测梅毒情况
孕期第二次检测梅毒时间
孕期第二次检测梅毒RPR/TRUST结果
孕期第二次检测梅毒TPPA/TPHA结果
孕期第二次治疗时间
孕期第二次治疗方案
孕期第三次检测梅毒情况
孕期第三次检测梅毒时间
孕期第三次检测梅毒RPR/TRUST结果
孕期第三次检测梅毒TPPA/TPHA结果
孕期第三次治疗时间
孕期第三次治疗方案
本次妊娠实际生产日期（年月日）
本次妊娠生产情况