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上海老年人养老意向及现状调查问卷
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1、性别：
*
(必填, 单选)
男
女
2、年龄：
*
(必填, 单选)
50岁及以下
50—59岁
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
3、户籍：
*
(必填, 单选)
上海户籍居民
非上海户籍居民
4、文化程度：
*
(必填, 单选)
小学及以下
初中
高中
大学及以上
5、婚姻状况：
*
(必填, 单选)
未婚
已婚无子女
已婚有子女
丧偶
其他
6、您对自己身体健康状况的评价：
*
(必填, 单选)
很好
较好
一般
较差
很差
7、老人的月经济收入情况：
*
(必填, 单选)
2000元及以下
2000-3000元
3000-4000元
4000-5000元
5000元及以上
8、日常经济来源：
*
(必填, 单选)
个人
子女
社会补贴
其他
9、医疗保障制度：
*
(必填, 单选)
城镇职工医保
城镇居民医保
新型农村合作医疗
10、目前居住：
*
(必填, 单选)
居家
养老院
社区(日托、老人护理院及其他形式
1、是否与子女同住
*
(必填, 单选)
否
是，同住人数
2、子女照顾程度：
*
(必填, 单选)
每周能探望3次及以上
每周能探望1~3次
每2~3周探望一次
仅在节假日探望
从不探望（仅有电话联系等）
其他
3、自我评价子女照顾能力：
*
(必填, 单选)
很强
较强
一般
较弱
很弱
4、若子女对您照顾存在障碍，请问原因是：（可多选）
*
(必填, 多选)
子女工作忙
子女住处远
子女在外地工作
家里经济条件有限
其他
5、有无接受社区服务：
*
(必填, 单选)
有
无
6、若没有，原因是
(单选)
社区没有提供服务
不了解社区服务
拒绝接受服务
社区服务费用较高
其他
若有，接受了何种社区服务
(多选)
居家医疗照顾
居家护理保健照顾
个人生活照顾(助浴、助餐）
家政服务（修东西、打扫卫生）
社区日托所
社区老人活动中心
其他
未来，您会选择怎样的养老方式
*
(必填, 单选)
住家养老
日托所
养老院
搬去养老社区
移民
其他
9、如果希望居家养老，为什么？（多选）
(多选)
子女有照顾能力
不愿意离开熟悉的环境
对社区服务满意
身体状况允许
养老院资源不足一床难求
家里经济条件有限
其他
10、如果希望进入养老院，为什么？
(多选)
子女没有照顾能力
社区服务不能满意养老需求
养老院环境较好
身体状况需要专业服务
其他
11、您对目前居家养老状况满意程度？
*
(必填, 单选)
很好
较好
一般
较差
很差
12、对居家养老总体现状有何建议