s_noscript
艾滋母婴传播随访系统
首都卫生发展科研专项资助项目
【所有信息只能患者本人和授权医生可以看见】
Loading ...
一、孕产妇基本信息及既往艾滋诊治情况
联系电话
*
(必填, 至少11字, 最多11字, 只允许填写数字)
孕产妇昵称
*
(必填, 至少1字, 最多6字)
年龄
*
(必填, 至少1字, 最多3字, 只允许填写数字)
既往妊娠情况：
(多选)
无妊娠经历
曾经妊娠，自然产（顺产）
曾经妊娠，剖腹产
曾经妊娠，流产
曾经妊娠，宫外孕或其他情况
发现HIV阳性时间（年月）
妊娠前HIV抗病毒治疗情况：开始时间（年月）
服药方案（以下选3种）
(多选, 最多选择3项)
齐多夫定
拉米夫定
克力芝
替诺福韦
依非韦伦
奈韦拉平
拉替拉韦
去羟肌苷
司他夫定
茚地那韦
其他药物或说明
二、本次妊娠HIV监测、治疗及生产情况
本次妊娠前最后一次来月经的第一天是哪天（年月日）
孕期服药前CD4检测情况：时间（年月）
孕期服药前CD4检测结果（个/uL）
孕期服药前HIV病毒载量检测情况：时间（年月）
孕期服药前HIV病毒载量检测结果（copies/ml）
孕期开始服药时间（年月日）（如果延续既往方案，请填最初开始服药的时间）
服药方案：
(单选)
齐多夫定+拉米夫定+克力芝
替诺夫韦+拉米夫定+克力芝
替诺夫韦+拉米夫定+依非韦伦
齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平
其他组合方案或其他说明
停药或换药情况
*
(必填, 单选)
无停药换药
停药
换药
停药或换药情况：停药换药时间（年月）
新药组合：
(单选)
齐多夫定+拉米夫定+克力芝
替诺夫韦+拉米夫定+克力芝
替诺夫韦+拉米夫定+依非韦伦
齐多夫定+拉米夫定+奈韦拉平
其他组合方案或其他说明
服药期间CD4监测情况：时间（年月）
孕期服药前CD4检测结果（个/uL）【可追加】
服药期间HIV病毒载量监测情况：时间（年月）
服药期间HIV病毒载量监测结果【可追加】
本次妊娠实际生产日期（年月日）
本次妊娠生产情况
(多选)
自然产
剖腹产
流产
其他情况
三、儿童HIV阻断用药及监测随访
出生时儿童HIV抗体检测情况：时间（年月）
出生时儿童HIV抗体检测结果
(单选)
阳性
阴性
出生时儿童HIV病毒载量检测情况：时间
出生时儿童HIV病毒载量检测结果（copies/ml）
出生时儿童曾服用奈韦拉平或齐多夫定混悬液阻断
(单选)
是
否
出生后喂养方式
(多选)
人工喂养
母乳喂养
母乳喂养
出生后是否进行定期HIV检测
(多选)
6周
3月
6月
9月
12月
18月
出生后6周HIV检测情况时间（年月）
出生后6周HIV检测结果
(单选)
阳性
阴性
其他
出生后3月HIV检测情况时间（年月）
出生后3月HIV检测结果
(单选)
阳性
阴性
其他
出生后6月HIV检测情况时间（年月）
出生后6月HIV检测结果
(单选)
阳性
阴性
其他
出生后9月HIV检测情况时间（年月）
出生后9月HIV检测结果
(单选)
阳性
阴性
其他
出生后12月HIV检测情况时间（年月）
出生后12月HIV检测结果
(单选)
阳性
阴性
其他
出生后18月HIV检测情况时间（年月）
出生后18月HIV检测结果
(单选)
阳性
阴性
其他
出生后6周，3月，6月，9月，12月，18月其他检测
儿童HIV阻断最终结果
(单选)
儿童未感染HIV
儿童感染了HIV
不清楚或不确定